DOMANDA DI CANCELLAZIONE DALL’ALBO
(Bollo € 16,00)

Spett.le
Ordine della Professione di Ostetrica
interprovinciale di Torino Asti Cuneo Alessandria e Aosta

La/il sottoscritta/o Ostetrica/o ____________________________________________
nata/o a ___________________________ Provincia _____ il _____ / _____ / _____
residente a (Comune) _____________________________ Provincia ______________
in via ____________________________________________________________ N° _______
iscritta/o all’Albo delle Ostetriche interprovinciale di _______________________ al n° _______
CHIEDE
la cancellazione dall’albo di codesto Ordine, ai sensi dell’articolo 11, lettera D), del DLCPS 233/46, con decorrenza dal _____ / _____ / _____.

PER (specificare il motivo)

 •	cessazione dell’attività professionale (pensionamento, ecc.):
 ____________________________________________________________
 •	altro:
 ____________________________________________________________

La/il sottoscritta/o dichiara :
- che non intende esercitare la libera professione;
- di essere in regola con il pagamento delle quote Albo;
- altro (specificare) ____________________________________________________________

Ai sensi e per gli effetti della Legge n°15/1968 e della Legge n°127/1997 e s.m.i, allega:

- copia della ricevuta di pagamento quella quota annuale di iscrizione;
- tessera di riconoscimento rilasciata al momento dell’iscrizione;
- fotocopia documento di identità.

Data _____ / _____ / _____						Firma