DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO
(Bollo € 16,00)
Spett.le
Ordine della Professione di Ostetrica
interprovinciale di Torino Asti Cuneo Alessandria e Aosta

La/il sottoscritta/o Ostetrica/o ____________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________ 
in possesso del titolo abilitante all'esercizio professionale di Ostetrica,
CHIEDE
di essere iscritta all'Albo Professionale di codesto Ordine.
Ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del DPR n°445/2000, la/il sottoscritta/o, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci e delle sanzioni previste, 
DICHIARA:
- di essere nata/o a ___________________________ Provincia _____ il _____ / _____ / _____ ;
- di essere residente a (Comune) _____________________________ Provincia _____
in via _______________________________________________ N° _______ CAP _______
Telefono: ___________________________ Cellulare: ___________________________
E-Mail: ________________@_______________  PEC: ________________@_______________
- di avere la cittadinanza ___________________________;
- di avere conseguito la Laurea in Ostetricia presso l’Università degli Studi
di ___________________________________________________ in data _____ / _____ / _____ 
- di non aver riportato condanne penali;
- di essere nel pieno godimento dei diritti civili;
- di essere informata/o sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi del D.Lgs. n°101/2018 (GDPR/Privacy).
Allega alla presente:
- attestazione di versamento delle tasse governative; 
- attestazione di versamento della quota annuale €. 104,50;
- due fotografie formato tessera.

Data _____ / _____ / _____						Firma