DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO DA ALTRO ORDINE
(Bollo € 16,00)
Spett.le
Ordine della Professione di Ostetrica
interprovinciale di Torino Asti Cuneo Alessandria e Aosta

Il/La sottoscritta/o Ostetrica/o……….…………………………………………………………
CHIEDE
il trasferimento dall’ALBO delle Ostetriche di………………………………………………………….

Ai sensi e per gli effetti della Legge n° 15/1968 e della Legge n° 127/97 e successive modificazioni ed integrazioni, il/la sottoscritta/o, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità (art. 26 n° 15/68),
DICHIARA
di essere nato/a a……………………………………………..Prov:..………il……………….…………;
di essere residente a (Comune)………………………………………………Provincia………………
in via………………………………………………………………………………….N°…………………..
Telefono...................................................................... Cellulare.....................................................
Mail.............................................................................. PEC...........................................................;
di avere in corso la pratica di trasferimento e residenza nel Comune di……………………………;
di essere dipendente presso……………………………………Comune di…………………………...;
di avere conseguito il Diploma/Laurea in Ostetricia il…………….…………presso Università degli Studi di ...........................................................................................................................................;
di essere iscritta/o all’Albo delle Ostetriche della Provincia di…………………….…al n°………....;
Di essere in regola con il pagamento dei contributi dovuti all’Ordine di appartenenza;
Di non aver riportato condanne penali;
Di non aver procedimenti e provvedimenti disciplinari in pendenza.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:
•	di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti;
•	di essere informato sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi della legge 675/96.

Data 									Firma

N.B. Il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere